2022年，黨的二十大報告提出，創新醫防協同與融合機制，同年《“十四五”國民健康規劃》提出，推進“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）共管，提升城鄉社區針對慢性病的醫防融合能力。第十三師紅星醫院按照國家頂層制度設計，在緊密型醫共體建設框架下，針對基層衛生醫療機構慢性病患者醫防分離、診療規范性差、診療同質化低的問題，探索以人為本的慢性病一體化服務路徑，重塑“1561”數智化“三高共管”慢性病防控手段，在慢性病的“預防-診斷-治療”方面，逐步建立公立醫院醫防融合服務新模式，在場景應用、健康促進等方面取得新進展。

一、具體做法

（一）逐步建立和完善慢性病管理體系，夯實醫防融合能力基礎

為確保“三高共管”工作快速推進，十三師紅星醫共體組建工作領導小組，負責“三高共管”工作的領導和組織協調。在總院設置“三高”中心、在8家分院設置“三高之家”、在14個連隊衛生室設置“三高小家”，自上而下開設慢病一體化門診，實現診前、診中、診后閉環管理。出臺了持續推進方案主件1個，責任清單、培訓計劃、考核細則等附件9個，配套工作制度和工作流程，以“1+9”制度供給促進診療路徑和管理路徑深度融合。

（二）不斷優化慢病患者的服務供給，推動治病防病一體化發展

整合醫共體內醫療衛生資源，搭好“三高中心”業務管理框架，健全涵蓋三高和六病健康管理、干預評價、疾病防治監測體系。組建全專結合的智慧慢病家庭醫生服務團隊23個，在承接“慢病一體化門診”工作的同時，主要承擔師域內和師域外三高患者篩查、評估、診斷、個性化綜合方案制定及線上協診或線下就診綠色通道服務和三高患者的生活方式干預、穩定期患者的藥物治療督導和隨訪管理等。組建多學科專家團隊，負責慢性病疑難重癥的診治。以心血管內科、內分泌科等7個專科為基礎，主要發揮學術、業務支撐作用。借助援疆專科聯盟團隊和北京高端遠程醫療服務團隊，讓慢病患者足不出戶，便能享受到省級醫院的醫療資源，緩解老百姓看病難的現實問題。

（三）再造慢病服務醫防融合新流程，提升慢性病管理服務同質化水平

2023年以來，分步驟、有計劃地積極探索慢病醫防融合診療路徑和管理路徑。組織制定了《三高共管 六病同防》診療路徑與一體化服務手冊，實施“慢病篩查-風險評估-制定干預方案-實施干預-隨訪-再評估”6步連續化服務。整合慢病醫保門診，設置健康驛站，建立師-團-連“慢病一體化門診”智慧家醫和家醫助理協同管理機制。以醫共體為整體，實施基本公共衛生服務費和家庭醫生簽約服務費雙打包，上聯下帶，實現慢病防治網格化管理。

（四）注重數智化信息技術賦能，成為慢病管理體系可持續發展的動力

一年來，紅星醫院與中國研究型醫院學會量身打造醫防融合慢病平臺，利用慢病管理平臺，實時抓取住院、體檢、門診三高和六病患者信息，邀約患者至慢病一體化門診完成指標采集（血糖、血脂、血氧、人體脂肪、糖化血紅蛋白、眼底…），同時，師域內患者通過可穿戴式血壓儀和血糖儀，可實時接收到患者在家測量的數據，慢病一體化門診專業醫生根據自動顯示的健康檔案相關參數和診療信息進行分析判斷及心血管疾病風險評估，患者提供一套針對性強的運動、營養、健康教育干預方案和高度符合患者自身疾病特點的診療方案，患者通過自己手機下載慢性病管理平臺患者端，找到自己的家庭醫生建立穩定的醫療服務關系，根據手機自動提醒的隨訪時間和注意事項主動就診，這樣的方式患者易執行，依從性高，效果好。平臺還可以顯示每位患者心血管危險分層、三高干預效果趨勢、歷史檢測項目結果、健康個性化指導方案、就醫情況、用藥情況，并可以自動統計群體管理質量，依靠5G技術實現了多專科線上協同診療和轉診，緊密型醫共體真正發揮出作用。

二、取得的成效

如今，師-團-連實現自上而下一條線，從一開始的慢病管理與門診脫節，逐步轉變為慢病管理與門診融合，并不斷提高高血壓、糖尿病、血脂異常治療藥物的應用能力。依托這一上下貫通的醫防融合慢病平臺，三高患者篩查人數明顯較歷年增加，增長率為7.36%，線上協同診療共計3000余人次。截止目前，共有在線患者12萬多，共計標記三高患者30852人（其中高血壓12788，

糖尿病7980，高血脂8209，三高共病1875），發起在線咨詢28791次，隨訪互動613684次，已完成10年心血管疾病風險評估54722次；高血壓、糖尿病規范管理率較前提升了百分之十個點，服藥率提升了百分之五個點，高血脂規范管理率提升至72.39%，服藥率提升至52%。

慢病管理，基層先行。第十三師紅星醫院將在緊密型醫共體發展格局下，不斷夯實師域內慢病管理小循環，充分協同師-團-連醫療衛生體系內部的各方資源，基于適宜且可執行與評估的數智化慢病管理路徑與標準，充分發揮基層慢病管理人員的積極作用。同時也探索慢病協同大循環，促進慢病診療指標與國家規范、臨床角度與公衛角度、診療路徑與管理路徑深度融合。