◇廣州醫保創新實踐的基于大數據的按病種分值付費改革經驗在全國推廣，同時精準制定智能監管規則、實現就醫信用無感支付等多項改革，走在全國前列

《“十四五”全民醫療保障規劃》將建設智慧醫保作為進一步推進醫療保障高質量發展的目標之一，既是建設數字中國的重要內容，更是建設高質量醫保制度的內在要求。建設以信息化為基礎性支撐的智慧醫保是建設高質量醫保制度的戰略引擎。

近年，廣州醫保創新開展具有鮮明廣州特色的改革試點，推動醫保改革向更大范圍、更寬領域、更深層次邁進，創新實踐的基于大數據的按病種分值付費（DIP）改革經驗在全國推廣，同時精準制定智能監管規則、實現就醫信用無感支付等多項改革，走在全國前列。

數據驅動?按病種分值付費改革

隨著2019年初醫保系統機構改革推進，廣州市醫療保障局（下稱廣州市醫保局）成立，原來分散的醫保決策和監管職能集中為一體，建立了統一的醫療保障行政監管體制，廣州醫保進入高質量發展的快車道。

怎樣讓參保人的“救命錢”每一分都用到實處，發揮最大效用，同時激勵醫療機構提高診療水平、服務質量？廣州市醫保局決定從醫保支付方式改革入手，利用現代信息技術提供的大數據大膽探索，構建起“總額預算支持正常增長、病種分值引導合理施治、費用支付體現激勵機制、智能監控加強過程管理”的治理體系。

廣州市率先實踐基于大數據的按病種分值付費。在原按項目付費方式下，由于醫生與患者存在信息不對稱，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，不僅造成醫療資源浪費，還損害了參保人的利益。

為推行按病種分值付費改革，廣州收集了三年間800余萬份病案的大數據，形成1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應的病種分值作為付費基礎，并設定全新規則：

一是運用大數據手段，實現病種本地化。按照“疾病主要診斷+治療方式”的組合對歷史數據進行聚類分組，以病種作為付費單元，形成初始病種目錄庫，并篩選病例數較多的病種作為核心病種，其他占比較少的病種歸為綜合病種。

二是采取基準病種法，實現分值精準化。按照各病種與基準病種次均醫療費用的比例關系確定病種分值。通過大數據分析對費用影響較大的因素，建立輔助目錄，對輔助分型病例、偏差病例進行分值校正，對特殊病例經評議后按實際費用計算分值，確保病種分值契合診療成本、反映疾病嚴重復雜程度，提高醫保精準支付水平，促使醫療機構進一步保障患者住院需求。

三是綜合多方因素，實現醫院系數差異化。運用基本系數反映不同級別醫院的費用差異，綜合多維度評價指標形成加成系數，通過分值加成，激勵或約束醫院，引導醫院提升服務水平、合理定位發展，保障特殊群體和危重病人就醫。

目前，廣州醫保基于大數據的按病種分值付費改革已覆蓋全部住院定點醫院，惠及廣州1400萬參保人。該項改革打破了傳統的項目付費、定額付費方式，協同推進醫保、醫療、醫藥改革，促進醫保事業更高質量發展。

一方面減輕了參保患者看病負擔。改革后，廣州共有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%。全市醫療費用增長速度下降，切實減輕了參保人經濟負擔。

另一方面是更好發揮醫保支付的杠桿作用，促進醫院更好發展。全市住院患者平均住院天數下降8.4%，三級醫院病種的時間消耗指數下降11.7%，改革后獲得醫保結余獎勵的醫院數量和比例均顯著增長。全市三級醫院老年患者收治比例提高17.5%，病例組合指數（CMI值）從1.16提高至1.24，基層醫院收治長期住院患者的例數、費用及平均住院天數均增長超過30%。此外，讓輕病回歸門診，每年減少不必要住院5.6萬人次，住院患者人均住院次數下降5.8%，專家病例評審得分逐年提升。

2020年10月，國家醫保局在廣州召開全國DIP試點推進暨培訓會，將廣州經驗做法上升到國家層面推廣；2021年12月，廣州成為國家DIP付費示范點14個城市之一；2022年9月，廣州成為國家DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP功能模塊監測點首批6個城市之一。

多項改革?跑出廣州醫保加速度

2016年8月，廣州率先在全國啟動“互聯網+醫保”移動支付試點工作，在全市定點醫療機構推廣應用，截至今年10月，醫保網上移動支付應用累計實名認證用戶共1300萬人，金額累計超12.8億元。2020年2月起，持續拓展醫保移動支付應用場景，打破傳統業務流程，將“群眾跑”變成“數據跑”，目前全市已有41家醫療機構開通醫保“互聯網+”復診診療服務。

同時，面對就診過程中需多次繳費操作、因費用不足延誤病情救治等痛點，如何從時間成本上降低損耗也成為醫療機構改革的重點。

今年7月，廣州進一步開展住院就醫信用無感支付試點工作。符合申辦條件的醫保參保人開通服務后，免除所有診間排隊環節，住院押金及醫療費用通過其信用就醫賬戶額度無感支付，幫助患者有效緩解住院押金和自付醫療費用的墊資壓力，患者等賬單日再還款即可。

廣州市醫療保險服務中心副主任潘惠娟介紹，“醫銀創新項目”是廣州醫保深入落實“我為群眾辦實事”、創新醫保治理、全面推進醫保服務能力建設的重要舉措，通過金融賦能、信用賦能、信息賦能，為全市參保群眾提供更加優質高效的醫保便民服務。

在醫保基金的監控中，廣州醫保致力打造大數據智能監控示范樣本。

作為囯家醫保智能監控示范點建設城市，廣州高起點建設了DIP系統、智能監控系統、智能審核系統、藥店聯網監管系統，通過建立虛假住院、低標入院和高套分值預警等10個大數據模型，以及過度診療、就醫聚集行為等34個監管規則，將與醫保基金使用相關的所有數據納入自動實時監測預警，實現險種、機構、人群全覆蓋，真正給基金監管裝上“電子眼”“掃描儀”，醫保基金監管從人工核查為主向全面智能監控轉變。

2021年7月，國家醫保局對廣州智能監控示范點建設進行總結評估驗收，結果為“優秀”。

多方位探索智慧醫保

當前，廣州醫保正扛起職責使命，全力推進醫療保障事業高質量發展。

醫保支付方式改革方面，廣州將持續深化基于大數據的按病種分值付費改革。潘惠娟對記者表示：“醫保支付方式改革能促進醫療機構規范診療行為、控制成本、合理收治和轉診，同時也是引導醫療資源合理配置和患者有序就醫的重要杠桿，未來廣州DIP改革將基于大數據，從遵從臨床路徑變為引導醫療行為，最終向達成促進醫療資源合理化分配的目標邁進。”

作為國內首個上線國家醫保信息平臺的超大型城市，未來廣州市醫保局將按照國家和廣東省的部署要求，持續優化完善國家醫保信息平臺建設，推動醫保改革政策落地見效。同時，不斷推動醫保經辦服務提質增效；推廣就醫信用無感支付，進一步擴大應用覆蓋面。